高血压是导致全球死亡和致残的主要危险因素,已引起世界各国的广泛重视。而关于罹患高血压的各类因素中,有一部分是由内分泌代谢疾病——原发性醛固酮增多症(PA,也称为Conn综合征,简称原醛症)导致的,事实上,由此引发的继发性高血压并不在少数。
什么是原发性醛固酮增多症
PA指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床上以高血压伴(或不伴)低血钾、高醛固酮和低肾素血症为主要表现。其主要病因包括双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症,BAH)、醛固酮瘤(APA)、单侧肾上腺皮质增生、家族性PA等。
研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,PA患者心、脑、肾等靶器官损害更为严重[1],损害及死亡风险明显高于原发性高血压[2-4]。因此,早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
原发性醛固酮增多症的诊断
过去几十年,PA一直被认为是少见病,在高血压人群中占比不到1%。近年来,多项研究表明PA患病率并不低。国外流行病学调查指出,PA是一种最常见的继发性高血压,占所有高血压的5%-10%[5]。李启富[6]等在JACC发表研究显示,新诊断高血压患者中,4%-7%是PA。而基于中国庞大高血压人群(《中国心血管健康与疾病报告2019》数据:高血压2.45亿),保守估计中国PA患者在1500万以上。
1981年Hiramatsu[7]等首次采用血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为PA筛查指标,成功地从348例高血压患者中筛查出9例醛固酮瘤患者。随后,Gordon等利用ARR对包括正常血钾水平在内的高血压人群进行筛查,结果发现该病的检出率增加了10倍,而且这一方法可以在血醛固酮水平处于正常范围时对PA作出早期诊断。现在,临床将ARR作为PA的筛查指标,使相当一部分血钾正常的PA患者得以发现并确诊。
由于ARR诊断PA的灵敏度较高,且方法简单可行,所以《中国原发性醛固酮增多症专家共识》中推荐:血清醛固酮与血浆肾素活性比值(ARR)作为PA的首选筛查指标。在门诊开展随机检测时,可较大程度提高PA的检出率,使PA患者能够在较短时间内被筛选出来,及时诊治,降低死亡率和并发症的发生。
该《共识》强调了筛查前的准备、采血要求及影响ARR的因素[8]:
- 对于筛查前受检者是否需要停用所有降压药物,一直是临床上争议的问题,本次《共识》明确指出,利尿剂必须停用4周以上,由于血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮水平,导致ARR筛查结果呈假阴性。如受检者服药时肾素活性<1ng/(mL·h)或低于正常检测下限,同时合并ARR升高,则考虑PA可能性大,可维持原有药物治疗。
- 如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用13受体阻滞剂,则需根据患者情况决定是否停药。
- 由于ARR受年龄、体位、药物等诸多因素影响,国内外各中心对ARR的切点报道不一。《中国原发性醛固酮增多症专家共识》细化了ARR的筛查切点,列出了醛固酮、血浆肾素活性在不同单位的不同切点,极大地方便了临床医师对筛查结果的判定。
表1 根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR常用切点
注:PRA:血浆肾素活性;DRC:直接肾素浓度;ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值
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